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准妈妈调查表  
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准妈妈姓名

 

 

 

出生日期

 

最后

经期

 

 

 

第几胎

 

 

 

预产期

 

 

国内产

检时间

 

 

 

身份证号码

 

 

 

通行证号码

 

 

 

国内手机

 

 

 

固定电话

 

 

 

香港手机

 

 

 

语言

 

 

 

先生姓名

 

 

 

先生电话

 

 

 

分娩方式

 

自然分娩□   剖腹分娩□

 

医生

 

男□     女□ 

 

医院名称

 

 

浸会(九龙塘)        仁安(大围)         九龙法国□

 

养和□       港安□        圣保禄□        山顶□

 

医院房间登记

 

豪华房□, , 一等房□  二等房□  三等房□  四等房□  五等房□   六等房□

 

是否需要预约酒店或家庭住房

 

 

店:  是□     否□

家庭住房:是□    否□

 

是否需要预约机票

 

    是□     否□

以下各项无需客户填写

 

预定产检日期

 

 

                

代理机构名称:                   

                                        

                                         

                                        

 

 

接机地点

 

香港:                                      

 

深圳:                                      

 

 

接机时间:

             

     

 

备注

 

 

 

 

 

 

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